黄斑前膜什么是黄斑前膜?黄斑前膜是指黄斑区视网膜前有纤维膜形成。而黄斑是视网膜上最为精细分辨率最高的区域。它是怎样形成的?黄斑前膜可分为特发性或继发性,继发性是指黄斑前膜继发于其它眼内异常,如视网膜裂孔,视网膜血管疾病,葡萄膜炎,眼球穿孔伤,内眼手术。黄斑前膜的形成可能与玻璃体后脱离有关。发生玻璃体后脱离后,部分玻璃体后皮质可能残留在黄斑表面,或有内界膜受损,是的胶质细胞在视网膜表面增生,这些增生的胶质细胞最终形成视网膜前膜。出现视网膜裂孔或眼外伤后,视网膜色素上皮细胞可脱入玻璃体腔,沉积在黄斑表面,然后这些细胞会衍变成胶质细胞,形成黄斑视网膜前膜。但是需要注意的是这些情况下视网膜前膜可发生于黄斑但常不局限于黄斑,有时可见非常广泛的视网膜前膜。黄斑前膜的症状 如果黄斑前膜很薄且未引起视网膜变形,患者常无症状。随着前膜的增厚收缩,患者开始出现视力下降,视物变形,视物变小或变大。大部分视网膜前膜进展缓慢。眼底表现主要检查手段检眼镜眼底检查:可见黄斑区覆有半透明的闪光膜,膜向心性收缩可引起其下视网膜皱褶和扭曲。黄斑前膜眼底照片,示视网膜前有大片不透明膜(来自网络)OCT 是诊断黄斑前膜的标准方法,地形图可以显示黄斑前膜的范围,轴向扫 可以观察前膜与视网膜的深度关系以及视网膜的变形受累程度,帮助手术方案的设计及预后估计。OCT 显示视网膜前膜牵拉视网膜隆起,变形(来自网络)荧光血管造影有时需要,它可以清晰显示视网膜血管的扭曲及血管被牵拉造成的渗漏。另外在一些继发性黄斑前膜中还可帮助病因的诊断黄斑前膜的荧光血管造影,显示黄斑区血管牵拉扭曲变形(来自网络)治疗及预后无有效药物治疗,符合手术适应症的病人可行微创玻璃体视网膜手术。随着手术技术的进步和手术器械的不断更新,目前的黄斑前膜手术已经是微创,标准化的手术。总体来看,黄斑前膜手术成功率高,视力恢复好。术后约 95%的患者会觉得手术很有要必要,也就是 95%的患者视觉质量会有 高。70%的患者视力 高,多数会在 0.4 以上。但是手术以后的视力恢复并非一日,因为黄斑前膜造成的视网膜水肿会缓慢消退,功能也要逐渐提高,通常前3个月视物质量恢复较快,后面的缓慢恢复大约1年左右。图示微创玻璃体手术中用非常精细的镊子撕除黄斑前膜(作者手术截图)本文系楚艳华医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
黄斑裂孔概述特发性黄斑裂孔是指黄斑中央区的视网膜全层缺损。多发生于60-80岁人群,女性更为多见。5%-10%的人双眼发病。症状主要表现为视力下降,有些人可伴有视物变形。有很多人会在偶然遮盖一眼时发现另一眼视物不清。视力下降的程度因人而异,一般跟裂孔大小,分期,发病时间长短有关,通常裂孔越大,时间越长视力下降越重严重者可下降至0.05以下。检查检眼镜眼底检查即可发现裂孔OCT是诊断黄斑裂孔的重要标准,它可以分辨出裂孔大小,形态,分期,帮助评估预后。图1 黄斑裂孔1期 A为眼底照片,B为OCT图像,此时视网膜尚未完全断裂,视力仍可保持较好。下图总上方弯曲的细线即是玻璃体的牵拉,是黄斑裂孔形成的原因。这种情况可以观察,无需手术。图2 黄斑裂孔2期 此时下图OCT显示视网膜已经完全裂开,但是裂孔较小,一侧视网膜表面可以看见玻璃体的牵拉。此时通常会有明显视力下降,需要手术。图3 黄斑裂孔3期 此时下图OCT显示黄斑裂孔变大,边缘视网膜水肿变性,3期也是手术指征。图4 黄斑裂孔4期 裂孔较大,边缘视网膜变性更加严重,此时表面已无玻璃体牵拉。4期黄斑裂孔同样需要手术。治疗黄斑裂孔没有有效药物治疗。1期的黄斑裂孔视力下降可能轻微,可以观察,有时表面牵拉的玻璃体自行从视网膜脱开,患者可以恢复正常黄斑形态。如果发展到2期或以上,即图2,3,4所示那样,即视网膜全层裂开,便需要手术。现行的黄斑裂孔手术都是有标准程序可循的微创玻璃手术,可能根据裂孔大小在手术细节的处理上有所不同。标准的手术方式包括玻璃体切除,玻璃体后皮质剥除联合内界膜撕除。这个手术时间可能不长,但是是非常精细的手术,医生要将视网膜表面的一层菲薄的膜撕除来松解视网膜使它能够对合,所以它仍然是一个有一定挑战性的手术。目前的黄斑裂孔手术已经进入空气填充时代。早先手术后患者需俯卧2周或以上,比较痛苦,尤其年龄较大的人很难坚持。空气填充后患者俯卧一周即可,大大减少痛苦。这些都是得益于新的内界膜翻转技术。手术后裂孔闭合的机会跟其大小及时间长短和眼球长度密切相关,如果测量裂孔直径小于400um,那么闭合机会接近100%,400um以上的裂孔闭合率也有90%以上。裂孔闭合后视力可能得到提高,一般较小的裂孔视力恢复较好,有的病人甚至能恢复到1.0, 但是不绝对。功能的重塑是一个缓慢的过程,可能1年时间之内黄斑的形态和功能都在变化之中,需要耐心等待。图5 这是一个800um大小的黄斑裂孔,手术中采用了内界膜覆盖,空气填充后患者俯卧位1周裂孔闭合。下图示手术前,上图示手术后。(作者手术)
糖尿病性视网膜病变在轻型的时候可以通过定期随访观察,发现病变及时处理来进行有效控制。这里所指的眼底病变包括视网膜的出血,渗出,棉絮斑,新生血管,黄斑水肿等等。待到病变发展到一定程度,医生会建议你进行眼底激光治疗,它以大大降低病人完全视力丧失的风险。但是常常有人在门诊告诉我说他听说隔壁某某或者某个熟人打了激光视力下降了,因而十分恐惧。必须明确的是激光是目前经过大规模临床试验证实的治疗增殖性糖尿病视网膜病变最好的办法,确切有效,它可以大大降低病人视力丧失的风险。即便有些患者可以先采用其他方法如眼内注射抗新生血管药物,但最终还需要用激光让眼底比较长期的稳定下来。通常完成全视网膜光凝需要4-5次,个别的采用多点激光的可以2-3次完成。激光治疗引起视力下降的原因主要有两个方面:一是激光可能引起周边暂时性视物发暗。激光后周边视物发暗与激光斑烧灼有关,一般3月到半年后可以恢复。二是激光可引起黄斑水肿或原有黄斑水肿加重,这并不少见,延长激光间隔时间可以减轻水肿的程度,如果激光治疗后黄斑水肿仍不能消退,可行眼内注药如抗-VEGF或者激素进行治疗,玻璃体腔注药对黄斑水肿的治疗已经经过若干大规模临床试验证实,确实有效,可以大大保护患者视力,但是这种治疗可能不是一蹴而就,需要在全身情况控制良好的基础上进行比较长期的联合治疗。我想说明的是在选择治疗方式的过程中不要过于依赖某一个人的个人经验,要在医生指导下按照临床指南进行。任何治疗都是有利有弊,如果是比较成熟的技术和指南都是经过了千万次锤炼形成的经验和准则。眼底激光后出现视力下降的原因多数是以上两种但不局限于此,它的治疗也许是一个比较长期的过程,控制好血糖血压血脂,维持比较好的生活习惯,在医生指导下有针对性性逐步治疗,多数会有一个比较稳定的结果。
黄斑是是视网膜上视觉最敏锐的区域,由它负责我们的中心视力,简言之就是让我们看的清楚,视网膜的其它区域则负责视野,也就是我们看的范围。黄班区在人眼中功能如此重要,常常责任越重便越容易出现损耗,随着年龄增长会在此出现各种疾病,年龄相关性黄斑变性便是其中的一种。年龄相关性黄斑病变是仅次于糖尿病性视网膜病变之外的第二大致盲眼病。它的病因尚未完全确定,已经确定与之相关的危险因素包括年龄,家族史,吸烟,肥胖,高血压,高胆固醇血症。衰老是不可抗拒的过程,家族史也没有办法改变,但是确实有很多与生活方式有关的因素在疾病的发生中起着作用,所以戒烟,保持良好的生活饮食习惯可能会减少疾病的发生与进展。疾病的形成不是一朝一夕,生活习惯的保持也同样需要坚持不懈的努力。年龄相关性黄斑变性的主要症状是视力下降和/或事物变形,这是非常容易被发现的症状,但是因为我们平时双眼视物,单眼的症状有时会被忽略,所以,年龄50岁以上的人要注意自查,主要的工具是Amsler表(如下图来自网络)。出现这样的改变就该尽快到医院就诊了,越早发现,治疗效果越好。医生要诊断一个疾病,除了问病人的主观感受,还要进行查体并进行必要的辅助检查以明确疾病的细节。诊断黄斑变性这个疾病一般首先要散瞳详细检查眼底,散瞳检查在绝大多数情况下是安全的,4个小时左右瞳孔可自行恢复,所以患者大可不必畏惧。辅助检查包括OCT和荧光血管造影,这些检查一般需要在有较强实力的医院眼科或者专科医院进行。OCT是一种无创的照相技术,方便于治疗时的随访,荧光血管造影则需要在病人静脉内注射造影剂然后拍照检查,相对于OCT显得有些麻烦,但它在诊断和鉴别黄斑变性时仍是不可替代的手段。诊断了年龄相关性黄斑变性还要对它进行分型,以便针对性治疗。它分为干性和湿性,一般来说干性者进展相对缓慢,对视力影响不如湿性者显著,但是部分病人会进展为干性。遗憾的是目前为止针对干性病变尚无非常有效的治疗方法,病人只能按照前述危险因素注意自己的生活饮食习惯,国外有饮食补充剂的配方可以延缓疾病进展,但是国内尚未见上市。湿性年龄相关性黄斑变性进展迅速,如不经治疗,95%的病人在两年内会至法定盲视力(如下图来自网络)。所幸的是,这个疾病的治疗在近几年取得了重要突破。湿性黄斑变性的特征是在黄斑区新生出不正常的血管,这些血管会出血,渗液,继而破坏黄斑的视物功能,造成视力下降,治疗的目的便是让这些新生血管萎缩,保存视力。对这个疾病最初出现的治疗办法是光动力激光,它在保持病人视力方面取得了一定效果,尤其是对亚洲人多发的一种特殊类型黄斑变性--息肉状脉络膜血管病变有着较好疗效。但是因为有更有效副作用更小的治疗方法出现,它的地位已经退居二线。近几年的突破是各种抗新生血管药物的面世,这些药物有着很高的有效率,不但能保存视力,在很多病人还可以提高视力,这在以前是不能想象的。这些药物都是经过眼内注射给药,优点是局部用药,全身副作用小,缺点是这是个手术,而且黄斑变性是一个长期存在的疾病,多数人需要重复治疗,药物的代谢周期大约是1个月左右,目前推荐的方案多数是3+PRN,也就是每个月1针,连续3针的强化治疗,然后根据病情是否稳定或复发决定后续是否需要追加治疗。这种给药方案是经过大规模临床试验证实的性价比最高的治疗方案。因为这种治疗突出的疗效优势和安全性,它是目前指南推荐的一线用药。而对于前面提到的特殊类型:息肉状脉络膜血管病变则推荐抗新生血管药物联合光动力同时进行。抗新生血管药物和光动力治疗是目前经过证实的也是指南推荐的治疗方法,而各种中成药并未经证实有确切疗效。因为病变发展常常迅速,如果形成瘢痕再好的手段也无力回天,所以建议一定要尽早进行规范治疗。
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 左眼视网膜脱离于2009年10月在中山市人民医院做的手术:玻璃体切除+重水+剥膜+气交+冷凝+硅油填充术。(广洲请的教授来做的) 术后眼压偏高已高到50了,2010年1月又做了小梁切除手术,眼压已控制。 6月份眼压又高了,7月30号取出硅油至8月16号眼压8-16,这两个星期眼压又偏高眼压25。 取出硅油后什么原因造在眼压不稳定,眼压过一段时间会不会稳定,如不稳定怎样才能控制在正常范围?是否还要做手术才能控制。眼压长期高是否对两个眼的视神经有影响?眼压高对另一只好眼有影响没有?如长期用降压眼药水对孕妇有没有危险,以后能否生育?天津市眼科医院眼底病专业楚艳华:不知你是不是高度近视,如果是,那么本来便会有较高发生青光眼的风险,硅油只是其中的一部分因素。眼压还需要观察,如果你在用激素类药水,应停用,观察。如果还高,但高的不多可考虑药物治疗,但是要长期用药,定期观察视野及眼底损害。如果很高我们可能会考虑做二极管激光手术。两只眼睛之间不会相互影响,但是如果你的眼压高是基于高度近视,那么另一只眼也要注意。
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 铁屑迸进眼睛里,现在有做了手术,将异物取出,但是现在院眼睛看不到,经泉州二做的手术, 眼睛的模好象要拖落下来,还是看不到东西 想问一下有没有办法恢复视力天津市眼科医院眼底病专业楚艳华:铁屑进入眼底的位置非常关键,如果打在黄斑上,形成瘢痕,那么视力受损是非常严重难以恢复的,因为黄斑是我们平时用来看东西最清楚的地方。这种情况没有什么好办法能提高视力。还有一种情况就是如果是近期进行的手术,而且眼睛内打了气,可能近期会影响视力,气体吸收后慢慢视力会有些好转。
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 2010年8月12日 被木板凳砸伤左眼,8月25日检查出视网膜脱离,玻璃体浑浊。现在看不见东西。 没有正规治疗 如果手术的话需要多长时间呢? 恢复视力的情况怎么样?天津市眼科医院眼底病专业楚艳华:手术时间根据眼底情况不同,大约2-3小时左右。影响视力的因素很多,手术首先保证视网膜复位,才有可能恢复部分视力。从时间上看你的视网膜脱离已有一段时间,如果累及到黄斑,术后视力可能会部分恢复。
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 右眼突然看不清物品,有大团黑影挡在眼前,去西安四医院治疗,发现裂孔,激光治疗,现在家休息,发病时间2010.8.15日就诊时间2010.8.20日 做了激光手术,眼睛还是黑影 黑影怎么治天津市眼科医院眼底病专业楚艳华:激光是为了封闭裂孔,防止进一步的视网膜脱离造成视力丧失,但就目前来讲,它的治疗不能提高视力。你现在的黑影遮挡应该是裂孔同时发生的玻璃体出血或混浊造成,而不是裂孔本身造成的,这些混浊慢慢吸收或沉积于下方,你的视力便会有好转。
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 男五十岁糖尿病三年,上海五官科医院激光十多次目前还在出血.,能否找您看病. 上半年比较稳定这个月2次出血了 能否找您看病天津市眼科医院眼底病专业楚艳华:应检查血糖血压控制是否平稳,这是影响病情的重要因素,如控制不好,可引起糖尿病视网膜病变的进展,虽经激光治疗仍可能发生再出血。还有一种情况就是:如果在开始激光时已经有玻璃体积血,则积血掩盖处的视网膜可能无法充分激光治疗,也会发生反复出血。目前应根据眼底检查情况决定等积血吸收后再次补充激光或手术治疗。
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 女32岁去年8月份眼睛开始出现黑色线条越来越明显曾经去乌鲁木齐市医学院确诊是玻璃体浑浊,打了针吃了些药没有效果 打了针吃了些药没有效果 能否找你看病针对目前的状况您能否给一些治疗建议天津市眼科医院眼底病专业楚艳华:玻璃体混浊是高度近视眼常见的伴发症状,分为两种情况,多数为生理性,另有少部分病人会伴发眼底视网膜裂孔或视网膜脱离或玻璃体出血。因此尤其新近发现眼前黑影飘动应该散瞳检查眼底,观察是否存在视网膜裂孔等情况,如仅为单纯玻璃体混浊,则为生理现象,无需治疗,也无有效药物治疗,但是不会对视力有很大影响,思想上不要总是去寻找黑影,盯着去看,病情有变化随时就诊就可以。如果散瞳发现视网膜存在裂孔或其它问题就需要进一步处理了。